Retts psykiatri!

Uttdrag fra rettspsykiatri i praksis 2002, Randi Rosenquist og Kirsten Rassmussen


Kapittel 10
Sakkyndigoppgaver i forbindelse med barnefaglige saker

I enkelte saker vil det kunne være behov for sakkyndige vurderinger av barnas eller forteldrenes situasjon, men når dette dreier seg om saker der det ikke foreligger psykiatrisk sykelighet, kan det diskuteres hvor mye man skal medikalisere slike konflikter. Når saker kommer opp for retten, viser erfaring at det ofte foreligger betydelige problemer hos en eller flere av partene.

Barnevernloven § 4-6:
vedtak om å overta omsorgen for et barn kan treffes
a)dersom det er alvorlige mangler ved den daglige omsorgen som barnet får, eller alvorlige mangler i forhold til den personlige kontakt og trygghet som det trenger i forhold til sin alder og utvikling.

c) dersom barnet blir misshandlet eller utsatt for andre alvorlige overgrep i hjemmet. Barnelovens §44 regulerer samværsretten

§44 Barnet sin rett til samvær
barnet har rett til samvær med begge foreldrene, selv om de lever hver for seg. Foreldrene har gjensidig ansvar for at samværsretten blir oppfylt. barnet har krav på omsorg og omtanke fra den som er sammen med barnet. Den som er sammen med barnet kan ta avgjørelser som gjelder omsorgen for barnet under samværet.

§44a omfanget av samværet mv.
Den av foreldrene som barnet ikke bor sammen med, har rett til samvær om ikke annet er avtalt eller fastsatt. Omfanget av samværsretten bør avtales nærmere.

Utredninger ved psykologer eller leger vil være spesielt aktuelt hvis barnet er spesielt sårbart eller har spesielle behov, eller hvis det er spesielle forhold ved foreldrene, psykiatriske eller psykologiske forhold, som kan påvirke samværet eller omsorgen.

Det er utarbeidet veiledende rettningslinjer fra justisdepartementet (G-38/90) til bruk for sakkyndige i saker om foreldreansvar, fast bosted eller samværsrett.

Blandt de vurderingstema som domstolene vanligvis legger vekt på er :

- omsorgsevne, mulifgheter hos hver av foreldrene.
- barnets ønsker.
- tilknytning til hver av foreldrene og foreldrenes funksjonsevne.
- barnets utviklingstrinn og funksjonsnivå.
- betydningen av et eventuelt miljøskifte.
- muligheter for oppfølging av barnas frutidsinteresser.
- hvilken situasjon som gir best samlet foreldrekontakt.
- hvilken situasjon og hvilke besøksordninger gir mins konflikt for barnet.
- Virkninger av delingen av barneflokk.

Praktisk arbeid med barnesaker.

Barnefaglige sakkyndige bør sette seg inn i NOU 19995:23, Barnefaglige sakkyndighetsoppgaver, Rolleutforming og kvalitetsikring. Det er også utarbeidet veiledende rettningslinjer for sakkyndige i saker om foreldreansvar, daglig omsorg og samværsrett (Rundskriv G-38/90).

Departementet presiserer at de sakkyndige ikke har en absolutt plikt til å avgi noen entydig konklusjon, men de bør klargjøre premissene for anbefalinger de kommer med.

Observasjoner i forbindelse med dommeravhør av barn i straffesaker.

Straffeprosessloven § 239 har spesialbestemmelser om avhør av barn.

Avhør etter første ledd og observasjon etter tredje ledd skal foretaes innen to uker etter at anmeldelsen av den straffbare handlingen er inngitt til politiet, med mindre særlige grunner tilsier at det foretaes senere.




Kapittel 14
Antisosial personlighetsforstyrrelse og gjentagelsesfare

Det er uheldig når begreper som er internasjonalt kjent og strengt definert, også har en betydning i upresis dagligtale. Spessielt uheldig er det i dette tilfelle, der psykopatibegrepet blir brukt som et skjellsord. det faktum må imidlertid ikke hindre oss i å forholde oss til begrepet vitenskapelig. man kan beklage at det finnes personer som fungerer psykopatisk, men det kan man ikke endre på ved å endre nomenklaturen. Vi mener derfor at psykopati er et begrep som har sin plass og kan brukes innen rettspsykiatri, selv om det oppleves som stigmatiserende.

F 60.2 Dysosial personlighetsforstyrrelse
F 60.3 Emosjonelt ustabil personlighetsforsyørrelse

DSM-IV
301.7 Antisosial personlighetsforstyrreøse.
den psykologiske diagnosen psykopati vil kunne diagnostiseres etter hares psykopatisjekkliste, PCL-R (hare 1991). Det er viktig å være klar over at disse 3 diagnostiske kategoriene ikke overlapper hverandre totalt, og når man henviser til forskning på området, er det viktig å vite på hvilken diagnostisk gruppe forskningen er utført.

Dysosial personlighetsforstyrrelse.

ICD-10-diagnosen F60.2 Dysosial personlighetsforståelse kjennetegnes ved likgyldighet ovenfor sosiale forpliktelser og uttalt mangel på forståelse for andres følelser. det foeligger stor diskrepans mellom adferd og gjeldende sosiale normer. Adferden er ikke særlig påvirkelig av negative forandringer, heller ikke straff. pasienten har lav frustrasjonstolleranse og lav terskel for agresjonsutbrudd, innkludert voldshandlinger.

Det er en tendens til å bebreide andre, eller gi plausible rasjonaliseringer for den adferden som bringer pasienten i konflikt med samfunnet.

Diagnosen innkluderer:
Amoralsk personlighetsforstyrrelse
Antisosial personlighetsforstyrrelse
Asosial personlighetsforstyrrelse
Psykopatisk personlighetsforstyrrelse
Sosiopatisk personlighetsforstyrrelse

Den ekskluderer :
Adferdsforstyrrelser (F91)
Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (F60.3)

ICD-10-diagnosen personlighetsforstyrrelse inneholder flere kriterier som går på følelseslivet og er nok nærmere psykopatibegrepet enn DSM-diagnosen Antisosial personlighetsforstyrrelse.


Antisosial personlighetsforstyrrelse

DSM-IV-diagnosen 301.7 Antisosial personlighetsforstyrrelse har klare regler for hvordan den skal diagnostiseres. Antisosial PFS er imidlertid også et hetrogent begrep, og man kan få diagnosen gjennom forskjellige sammensetninger av diagnostiske kriterier. Diagnosen forutsetter adferdsforstyrrelse før 15-års alderen, men diagnosen har en nedre grense på 18 år.

Kriteriene for diagnosen dreier seg hovedsaklig om adferdsbegreper. de følelsesmessige trekkene er nevnt som assosierte trekk, men ikke intatt som kriterier. det er viktig å merke seg at disse diagnosene har mye til felles, de er ikke identiske. Omtrent en tredjedel av de personene som fyller kriteriene for antisosial PFS, vil også fylle kriteriene for psykopati etter Hare.


Psykopati

Psykopati er den snevreste diagnostiske kategori og må oppfattes som den alvorligste personlighetsforstyrrelsen. Man antar at psykopater utgjør ca. 1% av befolkningen, men ca. 20-25% av fengselspopulasjonen vil være psykopater (Hare og Hart 1992).


Men også utenfor den kriminelle arenaen følger tragedier i psykopatens kjølvann i form av psykiske, fysiske og økonomiske skader for mennesker som har vært utsatt for disse. Psykopati kjennetegnes av bestemte følelsesmessige og mellommenneskelige karakteristika, avflatet affekt, manglende empati og mangel på anger og skyldfølelse. De mellompersonlige trekkene omfatter impulsivitet, uansvarlighet, lyving og manipulering. Adferdstrekkene omfatter stadig brudd på normer og regler, både innenfor og utenfor lovens rgrenser. Psykopatene forholder seg ikke til sosiale regler, og bruker alt fra sjarm og manipulering til skremsler og vold for å kontroøere andre og tilfredstille sine egne behov.

det moderne psykopatibegrepet innenfor vestlig kultur stammer opprinnelig fra hervey Cleckley som i 1941 publiserte sin nå klassiske monografi The mask of Sanity (Cleckley 1976). Tittelen henspeiler på at selv om disse menneskene ikke lider av noen alvorlig sinnslidelse, er det mye som mangler på at de kan betraktes som normale.

Hares psykopatisjekkliste.
Den består av 20 ledd som skåres fra 0-2 etter i hvor stor grad trekket som beskrives passer for personen. Maximal skåre er 40, og det er en ekstremt høy skåre.Innenfor forskning bruker man en skåre på 30 som "cut of point" for psykopati, men mange hevder at en skåre på 25 er mer riktig for skandinaviske forhold.


PCL-R:

- Glatthet/overflatisk sjarm
- Storhetsideer om egne evner og betydning
- Behov for stimulering/lett for å kjede seg
- Patologisk lyving
- Bedragers/manipulerende
- Manglende anger eller skyldfølelse
- Grunne affekter
- Ufølsom manglende empati
- Parasittisk livsstil
- Dårlig adferdskontroll
- Promiskuøs sexuell adferd
- Tidligere adferdsproblemer
- Mangel på realistiske fremtidsplaner
- Impulsivitet
- Uansvarlig adferd
- Tar ikke ansvar for egne handlinger
- Mange kortvarige ekteskap/samboerforhold
- Ungdomskriminalitet
- Vilkårsbrudd
- Kriminell kariere med flere typer lovbrudd


Norske rettspsykiatere må vite at en vurdering med henblikk på psykopati vil være usikker, eller til og med mangelfull, dersom man bare bygger på de opplysninger (premisser) som observanden gir. Man skal være klar over at psykopatiskåren vanligvis blir høyere jo mer innformasjon man har tilgjengelig. Det kan være mange grunner til at man ikke vil innhente opplysninger fra andre. da må denne mangelen ved premissgrunnlaget for å utale seg diagnostisk og gjøre en risikoanalyse klart komme frem i erklæringen man avgir. Skåring av PCL-R er en ganske omfattende prosedyre, og det er utarbeidet en manual for fremgamgsmåten (Hare 1991).


Psykopati og gjentagelsesfare

jevnt over er tilbakefallsprosenten tre til fire ganger høyere for psykopater. Igjen vil vi minne om at begrepene antisosial PFS, dysosial PFS og psykopati ikke er synonyme, selv om de er nært beslektet. Hare og McPherson (1984) fant at psykopater står for en signifikant større andel av fysisk vold og verbale trusler enn kriminelle som ikke oppfyller kriteriene for psykopati.

I en undersøkelse i et norsk fengsel fant man at psykopater gjennomsnittlig rapporterte å ha begått 4.1 forskjellige typer kriminelle handlinger, mens ikke -psykopater bare hadde 1.6.

Harpur og Hare (1994) viste i en krysseksjonell studie at selv om skårene på faktor 2 (antisosial adferd) gikk ned med alder, var skårene på faktor 1 (emosjonell og interpersonlige trekk) bemerkesesverdig stabil. selv om kriminaliteten avtar, er psykopatene like egosentriske, ufølsomme og manipulerende og kan være et stort problem for dem som har kontakt med dem i familie- og arbeidslivet.


Behandling av psykopater

Alle former for tradisjonell psykoterapi har vist seg inefektive. det man typisk finner i slike behandlingsprogrammer er at psykopatene faller fortere ut av behandlingen, viser mindre motivasjon og mindre forbedring. Det finnes også studier som viser at psykopater blir verre av behandling (Rice, harris og Cormier 1992). Man kan spørre seg hvorfor ingen behandling virker, eller hvorfor enkelte faktisk blir verre av behandling. kjernen i problemet ligger antagelig i det faktum at psykopatene selv mener de ikke har noe psykologisk eller følelsesmessig problem, og de ser ingen som helst grunn til å endre sin adferd.

hvis de kommer op i problemer, er det andres eller systemets feil. de ser ingen grunn til selv å søke behandling, med mindre det kan føre til en bedre situasjon for dem selv. det er også velkjent at psykopater "ler" på bakrommet over godtroende terapeuter som ser "forbedring" hos dem.